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日志


4月28日

癌症相伴的疼痛

题记:
我不是怕死,我怕疼!
70-80%的恶性肿瘤病人到了晚期,疼痛成了他们的主要症状,严重影响了患者的生活质量和接受抗癌治疗的意志。
   由于很多癌症病人在发现时常常已不能进行根除性治疗,因此,WHO将姑息治疗列为癌症规划中4个重点之一。上海市恶性肿瘤防治规划也已把癌症三阶梯止痛癌症姑息治疗列入规划,并把晚期肿瘤的收治列为上海市十大实事之一,在全市每区设立晚期肿瘤收治定点病房。日前,上海市抗癌协会还专门成立了癌症康复与姑息治疗专业委员会",不断提高在姑息治疗领域中学术水平。
    癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。70-80%的恶性肿瘤病人到了晚期,疼痛成了他们的主要症状。持续剧烈的疼痛常使病人睡眠不安,食欲减低,情绪低下,以致极度疲乏,全身衰竭,加重了肿瘤病情的不断恶化,形成恶性循环,不但给病人带来严重的痛苦,同时对家属、朋友乃至社会都造成极大的负担。由于不能忍受疼痛,严重影响了患者的生活质量和接受抗癌治疗的意志。所以,控制疼痛可使肿瘤患者在有限的宝贵生
命中,生活质量得到改善而活得有价值。
 
癌痛是怎么产生的呢?
   这是由于癌细胞向周围浸润性生长以后侵犯了神经组织以及癌细胞扩散转移到神经干、神经根、神经末梢等部位或侵犯了神经末梢的骨膜等组织引起的,另外,癌肿使肠道、胃等空腔脏器梗阻,造成张力增高,或者癌组织感染、溃疡、坏死等。肿瘤压迫、牵拉肌肉、肌腱等组织,也会引起疼痛。
   根据引起癌性疼痛的原因可分为:直接由癌症本身引起(骨受累、神经受累、内脏器官受累):肿瘤压迫骨、神经、内脏,皮肤和软组织的肿瘤浸润或转移都可引起疼痛,其中颅内压增高最常见,约占80%由癌症治疗引起的疼痛:外科治疗后如手术后瘢痕痛、幻肢痛等;化疗后静脉炎、神经病变、溃疡等;放疗后纤维化、神经损伤、放射性脊髓炎等。间接与癌症相关的疼痛。如便秘、褥疮、肌痉挛等引起的疼痛。与癌症无关的疼痛:由并发症引起或病人原来就有的疾病如痛风、关节炎等。
 
癌痛有办法治疗
    癌性疼痛不同于一般的疼痛,其治疗也不同于一般的急性疼痛。通常,无论是原发性肿瘤或转移性肿瘤所引起的疼痛,既能控制肿瘤又能缓解疼痛的方案常是首选的方法。根据目前癌痛治疗的经验,治疗手段常分为两大类,即针对肿瘤本身的治疗和针对肿瘤并发症的治疗,
  一、针对肿瘤本身的治疗:
手术治疗:通过手术可将大块肿瘤切除,从而可以解除压迫、梗阻等;达到止痛的目的
放疗:对放射线敏感的肿瘤所产生的压迫与浸润,通过放疗有些甚至可达到根治的目的;而一些对放射线不敏感的肿瘤通过放疗可使部分肿块缩小,从而达到缓解疼痛的目的。
化疗:一些对化疗敏感的肿瘤如:绒毛膜上皮癌、淋巴瘤、小细胞肺癌、白血病、卵巢癌、睾丸癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤通过化疗可以缩小或消除肿块,从而解除压迫和梗阻,迅速缓解疼痛;对于一些晚期肿瘤病人,一般情况差,按规定没有化疗指症的,可采取小剂量分次给药的方法,尽可能适应病人的承受力,部分也可达到缓解疼痛的效果。
同位素治疗:同位素治疗在癌性疼痛的治疗中有一定的作用,但不作为常规的首选。目前应用同位素治疗的肿瘤有:骨转移、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、肝转移癌、慢性白血病。
内分泌治疗:通过内分泌治疗可以改变患者体内的激素水平,从而控制甚至消灭肿瘤,可以在一定程度上或全部消除癌痛。内分泌治疗对激素依赖性肿瘤的疗效较确切,如乳腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌、睾丸癌等。但由于内分泌治疗起效时间往往较长,应配合其他治疗方法。
 
   二、癌痛的药物治疗止痛药物配合其他辅助用药是控制癌症疼痛的主要手段,药物应用得合理,可使90%患者的癌痛得到较满意的缓解。因此WHO80年代初即建立并推行了症三阶梯止痛法,经过多年临床经验的总结,这一方案已在国际上被广泛接受。 其具体原则是:
·口服给药:在可能的情况下,力争口服给药;
·按阶梯给药:在正确评估疼痛的基础上,根据疼痛程度的不同,按顺序选择不同程度的止痛药。
  一阶梯止痛药物以阿司匹林为代表的非阿片类药物为主,用于转至中度疼痛的患者;如果不能很好止痛,则升高到第二级,即在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。如疼痛仍未控制或继续加剧,则应用以吗啡为代表的强阿片类药物,也可同时加上非阿片类药物,后者还可增加阿片类药物的止痛效果,并减少其用量。在一些特殊情况下可加上辅助用药,如抗惊厥药、抗癫痫药、抗抑郁药物等。
 
癌症止痛时的障碍因素
    国际上以一个国家吗啡的消耗量作为判断这个国家疼痛控制的水平的标志。从我国麻醉药品的消耗量来看,与过去相比,虽然近12年来麻醉药品的医疗消耗量有了显著增加,但仍处于较低水平。1999年全国的吗啡消耗量是140Kg,只占全球总量的0.7%,平均每人0.11mg,只有发达国家人均用量的0.6%,并且只有发展中国家的28.6%,在全球118个国家中麻醉药品医疗消耗量排名第102位。2000年和2001年吗啡的消耗量分别为162kg213kg,虽然有了明显的增加,但增加的主要是用于手术后止痛用药,而用于癌痛的吗啡量并没有显著的增加,作为癌痛治疗的主要药物——吗啡用量的增减,无疑反映了我国癌痛治疗的进展状况,以上情况也说明癌痛治疗水平及麻醉药品的医疗消耗在我国仍亟待提高。目前在癌痛控制方面仍存在很多障碍因素。
    医务人员方面的障碍主要是:对癌痛治疗的知识缺乏或重视不够,担心药物成瘾,担心药物的副作用,担心药品流失。
    患者方面的障碍是:对疼痛的程度报告不准确,担心药物成瘾,经济原因,害怕副作用。
    同时,麻醉药品供应和管理过严,对癌痛的治疗重视不够,宣传力度不够、培训面窄,生产、供货渠道少等,也成为癌痛治疗的障碍。
    随着治疗模式的转变,肿瘤患者的生活质量(QOL),已经越来越成为目前肿瘤学家们密切关注的问题。QOL的评估也日益成为癌症治疗的一个有机组成部分。QOL的改善不仅要包括改善患者的躯体症状、心理痛苦,同时还应该包括各种治疗为患者带来的临床受益,即尽可能的使病人在获得最有效治疗的同时使治疗引起的不良反应降到最低,从而使患者得到最大的受益。因此,我们应充分认识到癌痛治疗的重要性;认真实施三阶梯止痛方案,走出癌痛控制的误区,让癌症患者无痛。

姑息治疗相关知识

WHO对姑息治疗的定义:

针对那些伴有致命性疾病的患者和家属,通过对疾病的早期认识,准确地评估以及对疾病相关的躯体、社会、心理和精神等方面的各种问题的治疗,达到预防和缓解这些痛苦,全面提高其生活质量。在疾病的早期姑息处理的很多内容可以和抗癌同时进行。姑息治疗起源于hospice运动,中国的姑息治疗是从hospice翻译过来的,然而这并不确切

,所以现在也有称之为缓和医学,然后更为准确的应该理解为舒缓治疗,即可以理解为缓和病情并能够使病人感到舒服的治疗。

 

姑息治疗的现状:

癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病,在全世界每年有1000多万的癌症新发病,在我国这样的患者每年有200万,其中三分之二以上的患者不能治愈,尤其是晚期癌症患者,没有得到一个合理的治疗和妥善的安置,很多方面处于一种束手无策的状态,事实上,对于这种精神和肉体的痛苦,这些患者理应得到良好的姑息治疗和医疗照顾与心理关怀。早在60年代,欧洲就成了了专门治疗晚期肿瘤的医院,我国是在80年代后期开始介入姑息治疗这个领域,面对癌症的高发病率和死亡率,以及随着医学的发展,姑息治疗在全球日益得到认同、巩固和发展。因为这种治疗是以人为本而不是以病为本,突出的是病人这个概念中的主体。(生命是具有尊严的,一味的化疗,放疗,只会给病人和家属带来不必要的痛苦和负担,生命在于它的厚度与深度,而并非长度。)所以,从2005年起,每年的108被定为世界临终关怀及姑息治疗日世界纪念日。

 

姑息治疗原则:

1       姑息治疗应尽早的运用于疾病的早期,与其他治疗综合进行。

2       把生死看作人生的自然过程,既不促进也不需延后。(志愿者的心理建设)

3       控制疼痛和其他给病人带来痛苦的症状,加入心理和心灵方面的照顾,尽可能使患者能主动生活。(我们所能做到的)

4       在整个过程对病人的家属提供支持,使他们能妥善照顾患者,正确处理后事。(同上)

5       提高生活质量,可能对疾病的过程起到正面的影响。(同上)

 

患者、家属、医务工作者对于姑息治疗理解存在的三大误区:

1       姑息治疗就是晚期肿瘤的等死治疗。事实并不是如此,已往认为姑息治疗是治愈性治疗失败后的医疗措施,而实际上姑息治疗是一种支持性治疗,内容涉及范围极其广泛,对晚期癌症患者姑息治疗的主要目的是解除疼痛以及其他症状,并提高生存质量,但姑息治疗的许多方面也可与抗癌治疗或其他治疗用于癌症发生、发展的全过程。通过姑息治疗改善后,患者能继续接受其他的综合治疗,而且这种治疗会用于癌症的早期,让患者能够接受诊断、治疗,直至生命的终止。

2       姑息治疗不是积极治疗。

诚然,姑息治疗可能达不到对癌症的根治治疗,但对于患者出现的症状,特别象疼痛之类患者难以忍受的疾苦,不仅要积极治疗,而且要得到改善。

3       姑息治疗的病人都是临终病人,没有希望了。

早期的患者在有一定症状的时候,你没法一下子解决也需要姑息治疗,只是晚期的肿瘤患者症状要比早期的患者多,更需要姑息治疗,所以给人一个错觉。在临床实践中,很多患者经过了姑息治疗,症状缓解,生活肿瘤提高后,相应的生存也有所提高。何况带瘤生存、有症状生存的患者决不在少数。

临终关怀与死亡教育

临终关怀是近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科,是社会的需求和人类文明发展的标志。就世界范围而言,它的出现自1967年开始.临终关怀(Hospice)运动始于英国的圣克里斯多费医院。50年年代,英国护士桑德斯(Cicell Saunders)在她长期从事的晚期肿瘤医院中,目睹垂危病人的痛苦,决心改变这一状况。1967年她创办了世界著名的临终关怀机构(ST. Christopher s' Hospice),使垂危病人在人生旅途的最后一段过程得到需要的满足和舒适的照顾,点燃了临终关怀运动的灯塔。最后,世界上许多国家和地区开展了临终关怀服务实践和理论研究,70年代后期,临终关怀传入美国,1988年被引入中国。

临终关怀一词的正式应用,始于1988年天津医科大学临终关怀研究中心的建立.此前HospiceHospice Care曾被译为济病院死亡医院Hospice Care则被译为安息护理终末护理等。香港的学者称之为善终服务,在台湾被称为安宁照顾。国内也有学者将Hospice称为姑息治疗与临终护理。
死亡教育是一个具有很深内涵的学科,除了医学以外,还包括哲学、社会学、伦理学、教育学、宗教学等学科的内容,所以研究死亡学除了医学界还应联合各方面的人士参加。进行死亡教育的三大主要群体为:临终关怀工作人员、临终病人及其家属、社会其他人群。就第一群体来说,既要搞好从事临终关怀工作人员的专业技能教育,又要重视在校大中专医护专业学生的临终关怀与死亡学方面的教育。经过近十年的工作,在职医护人员中已有相当比例接受了临终关怀知识的继续教育培训,并将临终关怀学纳入了医护教育的课程中。医学生和护理专业本科生具体教学内容为:
第一章 临终关怀的概念与观念。
第二章 世界临终关怀运动概述。
第三章 中国传统文化与临终关怀。
第四章 大陆、香港、台湾三地临终关怀事业的兴起与发展。
第五章 临终关怀模式。
第六章 临终关怀机构、类型与服务。
第七章 疼痛控制与症状处理。
第八章 临终心理关怀。
第九章 社会支援与居丧照护。
医生和护士的继续教育课程则根据具体的情况增加临终护理(目标与原则、技术和方法).临终关怀中的语言交流(内涵、基本要求与方法,如何向病人和家属告诉坏消息)。对于临终关怀专业工作人员则增加临终关怀与死亡教育(死亡态度与生命质量,死亡教育的内容与方法)。临终关怀与安乐死(临终关怀与安乐死的联系与区别,安乐死的道德与社会、法律问题)。临终关怀服务的质量评估与管理。
1996年天津医科大学在全国招收了第一位临终关怀领域的硕士研究生。
 
内容来源:临终关怀网http://hospicecare.51.net